Asagrelax®Clopidogrel y ácido acetilsalicílico
Composición
ASAGRELAX, cada comprimido recubierto contiene clopidogrel bisulfato 97,8 mg, equivalente a clopidogrel base 75 mg, y ácido acetilsalicílico 75 mg.
Acciones
farmacológicas
Clopidogrel es un inhibidor de la agregación plaquetaria inducida por adenosin difosfato (ADP); actúa por inhibición directa e irreversible del proceso de unión entre ADP y su receptor P2Y12 localizado en las plaquetas, anulando subsecuentemente la activación del complejo de la glicoproteína GPIIb/IIIa. Además, clopidogrel inhibe la agregación plaquetaria causada por otros agonistas mediante el bloqueo de la amplificación de la activación plaquetaria inducida por el ADP liberado. El efecto de clopidogrel sobre el receptor P2Y12, por ser irreversible, dura toda la vida de la plaqueta, aproximadamente 7 – 10 días.
El efecto antiagregante plaquetario se observa desde el primer día con la administración de clopidogrel. La agregación plaquetaria y las pruebas de laboratorio que la evalúan, regresan a valores normales aproximadamente 5 días después de suspendida la medicación.
Clopidogrel es rápidamente absorbido después de su administración; la ingesta concomitante de medicamentos no afecta su biodisponibilidad. Se requiere un proceso de biotransformación hepática inmediata de clopidogrel a un metabolito activo, que corresponde a un derivado thiol 2 – oxo - clopidogrel, el cual inhibe la agregación plaquetaria. Clopidogrel se metaboliza extensamente en el hígado originando metabolitos inactivos. Tanto el compuesto original como su principal metabolito circulan ligados a las proteínas plasmáticas en un 95%. La eliminación se cumple, en cantidades aproximadamente similares, por la orina y por las heces.
El comportamiento farmacocinético no varía en forma clínicamente significativa en ancianos por lo cual no es necesario realizar ajustes posológicos. Tampoco se describen diferencias farmacocinéticas clínicamente significativas en pacientes de diferentes grupos étnicos o en pacientes con insuficiencia renal. En mujeres parecería haber menos acción inhibitoria de clopidogrel pero la prolongación del tiempo de hemorragia resulta similar tanto en hombres como en mujeres.
El ácido acetilsalicílico (AAS) inhibe la enzima ciclooxigenasa y, en consecuencia, bloquea selectivamente la síntesis de tromboxano A2 en las plaquetas, consiguiendo con esto una inhibición de la agregación plaquetaria. El AAS no inhibe la producción de prostaciclina por parte de las células endoteliales.
El AAS tiene una absorción rápida y completa después de su administración oral. La biodisponibilidad depende de la dosis, de la presencia de alimentos, del vaciamiento gástrico, del pH gástrico, de la presencia de antiácidos o sustancias buffer y del tamaño de las partículas; la presencia de alimentos, por ejemplo, puede disminuir la absorción. Durante la absorción hay una hidrólisis parcial a ácido salicílico. Luego de su absorción, el AAS se distribuye ampliamente a todos los tejidos y fluidos corporales incluyendo el sistema nervioso central, la leche materna y los tejidos fetales. Las concentraciones más altas se encuentran en el plasma, hígado, corteza renal, corazón y pulmones. La ligadura a proteínas depende de la concentración; a concentraciones bajas la ligadura alcanza el 90%. El AAS se metaboliza en el hígado; AAS y sus metabolitos se eliminan por excreción renal. La eliminación renal del medicamento sin cambios depende del pH urinario; un cambio de 5 a 8 en el pH aumenta la eliminación desde 2-3% hasta 80%. La vida media del AAS es 15 – 20 minutos y la del ácido salicílico es de 2 – 3 horas.
Farmacodinamia
Las plaquetas juegan un papel central en la patogénesis de la aterotrombosis. Desde el punto de vista farmacodinámico y clínico, la inhibición de la agregación plaquetaria es imperativa para reducir la morbimortalidad en pacientes con ateroesclerosis, especialmente aquellos con enfermedad cerebro – vascular (infarto cerebral, accidente isquémico transitorio), cardiopatía isquémica (angina inestable, infarto de miocardio), o en pacientes que han sido sometidos a procedimientos de revascularización coronaria.
El uso de dosis bajas de AAS es capaz de reducir las complicaciones isquémicas en ciertos grupos de pacientes con riesgo bajo. Sin embargo, en pacientes de riesgo mayor, se requiere una protección adicional mediante otros medicamentos (como clopidogrel) o mediante la combinación de dos antiagregantes con diferentes mecanismos de acción.
En prevención secundaria de eventos aterotrombóticos en pacientes con alto riesgo, la combinación de clopidogrel con el AAS ha demostrado mayor efectividad que la que consiguen estos medicamentos usados aisladamente.
Indicaciones
ASAGRELAX está indicado para la prevención de eventos isquémicos en pacientes con alto riesgo cardiovascular que requieran una terapia antiagregante plaquetaria combinada. Esta situación puede corresponder a pacientes con síndrome coronario agudo (angina inestable, infarto de miocardio con o sin elevación del segmento ST), o a pacientes sometidos a un procedimiento de arterias coronarias por cualquier indicación, con o sin colocación de un stent.
Contraindicaciones
Por su contenido de clopidogrel, ASAGRELAX no puede administrarse a pacientes con antecedentes de hipersensibilidad al clopidogrel o a los componentes del producto, pacientes con hemorragia gastrointestinal activa, úlcera péptica activa, procesos hemorrágicos activos o hemorragia intracraneal. Por su contenido de AAS, ASAGRELAX no puede administrarse a pacientes con hipersensibilidad al AAS o a otros antiinflamatorios no esteroidales, o a pacientes con hemofilia, en quienes puede presentarse úlceras sangrantes y estados hemorrágicos.
Advertencias y precauciones
ASAGRELAX solamente debe administrase a pacientes con enfermedad aterotrombótica establecida y alto riesgo cardiovascular después de hacer un detenido análisis de los beneficios de la terapia combinada versus las posibles complicaciones hemorrágicas.
Han habido reportes aislados de la ocurrencia de púrpura trombocitopénica trombótica en pacientes que reciben clopidogrel. Esta es una condición delicada, a veces fatal, que requiere una evaluación y un tratamiento urgentes.
El resultado de la acción de clopidogrel es la prolongación del tiempo de hemorragia. Por esta razón, se deberá usar ASAGRELAX con cuidado en pacientes con riesgo de hemorragias por cirugías, traumatismos o trastornos predisponentes de naturaleza gastrointestinal, intraocular o intracraneal. En casos de cirugía electiva, se recomienda evaluar la necesidad de suspender la administración de ASAGRELAX por lo menos 7 - 10 días antes del procedimiento; en casos de cirugías emergentes, se podría considerar la transfusión plaquetaria para revertir el efecto de clopidogrel sobre la función plaquetaria. Otra precaución necesaria en pacientes de riesgo es la determinación periódica de la biometría hemática y de las pruebas de coagulación.
En pacientes con insuficiencia hepática que, debido a su condición de base muestran una tendencia hemorragípara, usar ASAGRELAX con precaución. La misma precaución deberá tomarse en pacientes con insuficiencia renal o en pacientes con enfermedades gastrointestinales ácido – pépticas que puedan sangrar espontáneamente o como resultado del uso de otros medicamentos.
El AAS se ha asociado al síndrome de Reye cuando se usa en niños con gripe o varicela. Se debe suspender el producto si aparecen mareos, tinitus o hipoacusia por su correlación con niveles altos de AAS. Son factibles reacciones de hipersensibilidad causadas por el AAS; estas pueden corresponder a broncoespasmo agudo, urticaria, angioedema, rinitis severa o reacciones anafilactoideas. También son factibles alteraciones discretas de la función hepática.
El AAS debe usarse con precaución en insuficiencia renal crónica, en pacientes intolerantes debido a gastritis, úlcera péptica, diabetes, gota, tendencia hemorrágica; en pacientes con anemia, historia de defectos de la coagulación de la sangre o en tratamiento con anticoagulantes.
Embarazo: clopidogrel debe usarse solo cuando sea estrictamente necesario. El AAS corresponde a la categoría D; puede producir anemia, hemorragias ante o post – parto, prolongación del embarazo o de la labor de parto, cierre prematuro del conducto arterioso, peso bajo al nacimiento, hemorragias cerebrales en prematuros, muerte fetal o neonatal. Pueden haber efectos teratogénicos.
Lactancia: se debe evaluar la necesidad de suspender la lactancia en los casos en que la combinación resulte necesaria para la madre.
Niños: no se conoce la seguridad y efectividad de clopidogrel en este grupo etáreo.
Interacciones: clopidogrel no altera el efecto anticoagulante de la heparina ni requiere modificación de su dosis. El uso de AINEs puede incrementar el riesgo de sangrado gastrointestinal. Existe un efecto antiagregante plaquetario aditivo entre el ácido acetilsalicílico (AAS) y el clopidogrel; la combinación resulta beneficiosa en ciertos grupos de pacientes, pero en otros puede incrementar el riesgo de complicaciones hemorrágicas. Antes de combinar un AINE con clopidrogel, hacer un análisis individual para cada paciente de los beneficios de la terapia antitrombótica versus los riesgos de complicaciones hemorrágicas. Complicaciones similares pueden desprenderse del uso de clopidogrel en combinación con warfarina. Clopidogrel puede interferir con la metabolización de tamoxifeno, warfarina, ciertos AINEs, fluvastatina y fenitoína.
El uso de antiácidos o el consumo de alcohol disminuyen la acción del AAS. El uso concomitante del AAS con anticoagulantes incrementa el riesgo de sangrado. El uso concomitante con AINEs incrementa el riesgo de eventos adversos gastrointestinales. El AAS puede disminuir la eficacia antihipertensiva de los inhibidores de la enzima convertidora, beta – bloqueadores y diuréticos de asa.
Eventos adversos
En general, clopidogrel es bien tolerado. Como eventos adversos se han reportado con frecuencia variable dolor precordial, síntomas parecidos a la gripe, fatiga, mialgias, edema, hipertensión, cefalea, mareo, dolor abdominal, dispepsia, diarrea, nausea, hiperlipidemia, rinorrea, tos, depresión, epistaxis, artralgias, mialgias, rash y formación de hematomas. Es posible el sangrado gastrointestinal, pero la hemorragia intracraneal o el sangrado intraocular son inusuales.
Con menor frecuencia puede ocurrir anemia, cistitis, cataratas, conjuntivitis, artritis, gota, hiperazoemia, elevación de transaminasas, palpitaciones, insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular, fiebre, neuralgia, parestesias y vértigo.
Mucho más raras son complicaciones como enfermedad ácido péptica, hepatitis, hemartrosis, hematuria, hemoptisis, hemoretroperitoneo, hemorragias quirúrgicas, trastornos menstruales, hemotórax, trombocitopenia, anemia aplásica, insuficiencia renal, leucemia o leucopenia, broncoespasmo, síndrome de Stevens Johnson, vasculitis, colitis, pancreatitis y neumonitis intersticial.
El AAS puede producir rash, angioedema, urticaria, náusea, dispepsia, pirosis, ardor epigástrico, úlcera péptica, sangrado digestivo, alteración transitoria de las pruebas de función hepática, anemia crónica por déficit de hierro, prolongación del tiempo de coagulación, leucopenia, trombocitopenia y púrpura.
No se han descrito incrementos en la frecuencia o en la severidad de los eventos adversos descritos cuando el clopidogrel se ha usado en combinación con el AAS. Sin embargo, las complicaciones hemorrágicas son posibles.
Posología
ASAGRELAX, un comprimido al día.
Duración del tratamiento
La duración del tratamiento depende de la indicación y del riesgo cardiovascular del paciente. En general, el periodo de tratamiento con clopidogrel en combinación con el AAS se extiende desde un mes hasta 24 meses. Sin embargo, se ha informado que una suspensión prematura del tratamiento, por ejemplo después de la implantación de un stent coronario, se asocia con un incremento de la mortalidad por trombosis del stent.
Sobredosificación
Puede manifestarse con hemorragias, vómito, disnea y decaimiento. Las medidas a tomar son las de soporte vital básico y avanzado para la estabilización de la vía aérea, ventilación y circulación. Una transfusión de plaquetas podría ayudar a controlar las manifestaciones hemorrágicas derivadas del efecto del clopidogrel. Debido a la dosis baja de AAS presente en el producto, el salicilismo sería una complicación improbable, pero siempre deberá mantenerse un alto índice de sospecha.
Presentación
ASAGRELAX, cada comprimido recubierto contiene clopidogrel bisulfato 97,8 mg, equivalente a clopidogrel base 75 mg, y ácido acetilsalicílico 75 mg. Caja por 20.
Fecha de revisión del texto
Julio 22 de 2009
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